第三节　循证医学实践的基础、方法和目的

一、循证医学实践的基础

古今中外，临床医学的实践过程就是收集证据，临床医生利用其专业知识对患者进行诊治决策的过程。最佳研究证据是循证医学实践的决策依据，而临床流行病学就是生产最佳临床研究证据和评价研究质量的方法学基础。最佳临床研究证据的产生，是临床流行病学为高质量临床研究提供了从设计、实施到结果分析的方法；筛选最佳证据，需要利用临床流行病学的原理和方法分析研究的设计是否科学合理；评价研究文献的质量，必须依据临床流行病学的标准和要求对研究质量严格评价，而评价的准确性则取决于对临床流行病学知识掌握的程度。所以，临床流行病学是循证医学理论产生的重要基础之一，是循证医学必备的基本理论、基本知识和基本方法，掌握和应用临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是卓有成效地实践循证医学的关键所在。

循证医学作为一种新的临床医学实践模式，将当前可得最佳证据为决策依据，医生的专业知识为技术保证，患者的利益和需求为医疗的最高目标规定为其三原则。提出问题，检索证据，评价证据，应用证据，后效评价为实践循证医学的五个步骤。因而，要想在临床医疗过程中更好地实践循证医学，解决患者的具体问题，提高临床医疗水平，必须具备以下几个要素：

（一）最佳研究证据

当前可得最佳研究证据是循证医学实践的决策依据。最佳临床研究证据是指应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的此前所有最真实可靠，且具有临床重要应用价值的研究成果。干预性研究的最佳证据指产生于最少偏倚的高质量随机对照试验；诊断性试验的最佳证据指与金标准（参考标准）进行盲法对照，有适当纳入对象的研究；预后研究和病因学研究的最佳证据指产生于严格控制偏倚因素的对照研究，包括可能的随机对照试验、高质量的队列研究以及基础研究。系统评价是最高级别的证据之一。

（二）高素质的医生

临床医生是实践循证医学的主体，其专业知识和临床经验是实践循证医学的技术保证，对疾病的诊断和对患者的处理都是通过医生来实施的，因此，临床医生精湛的技术、全面的专业知识、丰富的临床经验、严谨的科学态度、追求卓越的敬业精神、救死扶伤的责任感、悲天悯人的同情心和正直诚实高尚的职业道德是实践循证医学的先决条件。没有高素质的医生，即使有最佳证据也不可能真正实践循证医学。

（三）患者的参与

医疗的终极目的是解除患者的疾患，所以患者的期望、需求和利益是医疗的最高目标。循证医学强调的一个重要原则是“证据本身并不能指导实践，患者的价值取向和喜好起着重要的作用”。在面临同样决策时，由于价值观和喜好的不同，临床医生与患者间可能会做出不同的选择。患者对治疗的选择是建立在自身的文化背景、宗教信仰、心理状态、个人偏爱、社会经济状况等因素的基础之上，所以循证医学实践必须以患者为中心，充分尊重患者的自身价值、愿望和需求，关心爱护患者，从患者的利益出发，让患者享有充分的知情权，了解所患疾病的预后和可选择的治疗方法及其各自的利弊和费用，使患者参与自己疾病的处理，形成临床医生与患者的诊治联盟，得到患者的理解和配合，以保证有效合理的诊治措施并取得患者的信任，提高依从性，达到最佳的治疗效果。所以，患者的参与是成功实践循证医学的关键之一。

二、循证医学实践的方法

循证医学实践的方法，实际上是针对患者某一具体问题处理的个体化的决策方法。概括地讲包括三个方面，即需要解决什么问题（提出临床问题）；如何找到证据（确定所要寻找的证据资料来源，查找证据）；如何利用证据（评价证据的安全性、有效性、适用性和经济性，用于解决临床问题）。具体可分为五个步骤：

1.提出问题

提出临床问题是循证医学实践的第一步，如何恰当提出临床问题对于临床医生而言是进行循证医学实践非常重要的一步。循证医学临床实践提出问题应该以解决患者所患疾病存在的重要临床问题为中心。临床医师每天面对患者，应该善于在临床实践中观察问题、发现问题和提出问题。只有提出问题，才有可能带着问题查寻证据，再根据评价后质量较高的证据并结合自己的临床经验和患者意愿最后解决临床问题，使患者从中受益。同时，提出一个好的问题，用科学的方法去回答这个问题，也是提高临床研究质量的关键。临床研究中提出的问题是否恰当，关系到临床研究是否具有重要的临床意义，是否具有可行性，并影响着整个研究方案的设计和制订。

临床问题主要来自于日常临床医疗实践：①病史和体格检查：通过详细的病史采集和全面细致的体格检查可以发现问题；②病因：分析和识别疾病的原因（包括医源性）过程中发现问题；③临床表现：从观察疾病的临床症状和表现的变化中发现问题；④鉴别诊断：在考虑患者临床问题的可能原因，进行诊断和鉴别诊断时，分析可能存在的原因和问题；⑤诊断试验：在诊断和检查时，如何基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择、确定或排除某种疾病；⑥治疗：怎样为患者选择利大于弊并价有所值的治疗方法；⑦预后：怎样估计患者可能的病程和预测可能发生的并发症；⑧预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病。

①抓住主要矛盾，突出关键问题：在临床实践中，临床医生往往面对的问题很多，我们需要确定从何开始。把所有的问题记录下来，然后通过自己的临床思维进行整理，将其排序，首先抓住主要矛盾，选择需要优先回答的关键问题，如对患者生命健康最重要的问题，提高临床医疗水平的问题，临床上最令人感兴趣的问题，循证医学实践中最常见的问题，在允许的时间内最可能得到答案的问题等。根据选择的关键问题，有的放矢地查找证据、评价证据，选择最佳证据应用临床解决患者的问题。②确定问题的范围：问题范围的确定十分重要。确定问题的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。提出问题的范围太宽可能对患者的处理没有帮助。如：“化疗可以提高癌症患者的生存率吗？”这一问题范围太宽，哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚。对患某特定类型肿瘤的患者不能提供有用的信息，因为不同的肿瘤对化疗的反应明显不同。但问题的范围太窄却因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠，影响临床实践中的应用。③关注患者所关心的问题：在提出问题时，应该关注患者所关注的问题，从患者的角度来考虑，这样可帮助我们收集或提供真正有利于患者的证据，对就诊的患者，我们可以提出以下问题：“你认为你有什么问题？”；“你曾想过你需要什么样的治疗方法吗？”；“你曾想过选择另外的方法来代替吗？”；“你希望得到什么样的治疗效果？”。将患者对这4个方面问题的回答整合到我们构建的问题中，将确保我们去找寻以患者为中心的答案，从而提高我们诊治水平及医疗服务质量。

总而言之，要提出一个好的临床问题，临床医生需要深入临床实践，具备基础扎实的临床专业知识和技能，勤于动脑思考问题，跟踪本专业研究进展，并经常与同行及上下级医生讨论交流，从患者的角度考虑问题，就能逐步形成构建良好的问题，然后查询证据。如果已有的证据能够回答自己的问题，可以在临床直接应用证据解决问题；但如果已有的证据尚不能回答自己的问题，就应考虑针对问题进行高质量的临床研究来生产证据。

2.检索证据

根据提出的临床问题，确定关键词或主题词，选择合适的循证医学数据库，制订合理完善的检索策略，通过计算机检索、手工检索、网络信息检索等多渠道系统检索相关文献（详见第五章）。

3.评价证据

将收集到的有关文献应用临床流行病学关于研究质量的严格评价标准，进行科学地分析和评价。对经严格评价证明质量不高的研究证据则弃之不用；尚难定论，有争议的研究证据，可作为参考或进一步的研究和探讨；对真实性好、有重要意义且适用性强的最佳证据，可根据临床具体情况，用以指导临床决策，解决患者的问题。如果收集的合格文献比较多，则可进行系统评价或Meta分析。

4.临床应用

通过严格评价获得的真实可靠并具有重要意义的证据，可以用来指导临床决策，服务于临床实践。利用最佳证据进行临床决策时，必须根据具体情况，结合临床医生自己的专业知识、临床经验和技能，尊重患者的意愿、需求和价值取向，只有三者的统一才可能使最佳决策得以实施。

5.后效评价，止于至善

最佳证据经过临床实践应用后，如果疗效确切，效果好，应该认真地总结经验，进一步推广应用，提高认识，促进学术水平的提升和医疗质量的提高。如果效果不佳，则应对证据的应用进行具体的分析和评价，分析问题，查找原因，总结教训，为进一步的探讨研究提供方向，重新查找证据、评价证据、临床决策应用，直到取得理想的效果，止于至善。

三、循证医学实践的目的

循证医学实践的目的就是为了更好地解决临床医疗实践中的难题，解除患者的病痛，从而提高医疗质量和水平，促进临床医学的发展。通过循证医学实践，可以起到以下作用：

1.促进临床医疗决策的科学化

循证医学是遵循证据进行决策的科学，以“当前可得最佳证据为决策依据，临床医生的专业知识为技术保证，患者的利益和需求为医疗最高目标的三原则”和“提出问题，检索证据，评价证据，应用证据，后效评价”的五步骤作为行为准则，可以增强临床医疗决策的科学化。

2.提高临床医生整体素质和业务水平

循证医学是临床医学的实践模式和思想方法论，对临床医生提出了更高的要求，通过循证医学的培训和实践，将提高临床医生的整体业务素质和水平。

3.提高疾病的诊断和治愈率

“基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的后果，后效评价、止于至善”是循证科学的思想灵魂，循证医学实践过程中三原则和五步骤的实施，加强了疾病诊治的科学性、安全性、有效性、适用性及经济性，必将提高疾病的准确诊断和治愈率。

4.价有所值，追求完美

循证医学不但追求利大于弊，价有所值的医疗服务，而且关注实践结果的后效评价，不断探索，修正补充，止于至善的思想，将使患者得到价有所值、最科学、最完美、最理想的服务。

四、循证医学学习与实践中应注意的问题

循证医学的发展非常快，它的理念和方法已经被国际医学界的主流思潮、患者和各国政府广泛接受。但是，循证医学作为一个新兴的学科，无论是临床医生，还是患者对其理念和方法，研究和应用方面都还存在着一些模糊的认识和不尽正确的理解，应当引起我们的足够重视。

（一）循证医学与传统经验医学的区别

循证医学无论从临床决策的证据来源、证据检索和评价、治疗依据，还是医疗模式，均优于传统医学（表1-1）。但是，循证医学不能否定和取代所有的传统经验医学。循证医学所获得的证据必须在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上，根据医生的专业知识和临床经验技能及患者的意愿和价值取向，慎重地决定能否用于具体的患者。因此，循证医学与传统经验医学并不矛盾，循证医学的出现并不是去取代原来的专业教科书，否定经验，而是对经验的补充和完善，使决策更科学、更合理、更完善。

（二）循证医学是临床医学的实践模式

有人认为循证医学是一种很好的方法，这种认识是错误的。循证医学是临床医学的实践模式和思想方法论，不是用于解决某一具体问题的方法或技术。这种模式和方法论就是“三原则”和“五步骤”。“三原则”是临床医生的行为准则，而“五步骤”是临床医生诊治患者必须遵守的步骤。医学的方法和技术属于临床医师的专业范畴，精湛的技术和丰富的专业知识是临床医生治病救人的基础，但面对某一具体患者的具体问题时，按照循证医学提出的“五步骤”模式抉择最有利于患者的诊治方案，这就是模式、技术和方法的关系。一种方法不能解决所有问题，但是，循证医学作为一种模式，却可以适用于临床医学的任何领域和临床专业，甚至也适用于中医这样与西医有着完全不同的理论体系和诊治方法的传统医学。

（三）循证医学与随机对照试验

有人认为应用某项RCT结果作为治疗的依据和指南，就是循证医学，这种看法是片面的。循证医学强调用最佳证据指导临床实践，RCT仅是产生证据的一种方式。RCT提供的证据能否用于指导临床实践，还要进行严格的质量评价，高质量的RCT证据，也要根据具体患者的情况综合分析是否适用。

（四）循证医学与Cochrane协作网

Cochrane协作网是生产、保存、传播和更新系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠证据的全球性网络，是一个非营利性的国际组织。系统评价作为重要证据之一是循证医学实践中的三要素之一。

（五）循证医学与系统评价和Meta-分析

系统评价是一种按照严格的纳入标准广泛收集关于某一医疗卫生问题的研究，对纳入研究进行全面的质量评价，并进行定量合并分析或定性分析，以对该问题进行严谨、科学、系统的评价和全面、客观、真实展示的研究方法。Meta分析是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法。系统评价并非必须对纳入研究进行合并分析（Meta分析），是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性；而Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法；包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价；如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价。将系统评价说成是循证医学也是不正确的。系统评价与高质量的临床研究、高质量的基础研究及从高质量的诊断方法获得的患者检查资料一样，都是最佳证据的来源，生产和获得最佳证据的过程称为“创证”，使用最佳证据做出临床决策的过程称为“用证”。循证医学的“五步骤”主要是一个用证的过程，可以说，循证医学就是正确运用最佳证据为患者服务的临床医学模式。

学习小结

推荐阅读材料

1.王家良主编. 循证医学［M］. 2版. 北京：人民卫生出版社，2010.

2.李幼平. 循证医学［M］. 2版. 北京：高等教育出版社，2009.

3.STRAUS SE，RICHARDSON WS，PAUL GLASZIOU，et al. Evidence-based Medicine：How to Practice and Teach EBM［M］. Third Edition. Edinburgh：Churchill Livingstone，2005.

复习参考题

1.循证医学产生和发展的内在原因是什么？

2.循证医学与哪些学科密切相关？这些学科对循证医学的贡献是什么？