论李东垣脾胃学说的核心思想

金元医家李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”，以《内经》中的相关理论为立论依据，提出治疗诸虚不足，以调理脾胃为主，创立了脾胃学说。李东垣发现了风药的升发阳气作用，与补中益气药存在协同效应，组制了一系列升阳补中方剂，广泛地应用于临床。连贯分析李东垣的四部著作，探讨脾胃学说的核心思想所在，旨在把握东垣学说的基本精神，更有益于临床运用与发挥。

1.东垣脾胃学说的确立

讨论东垣学说的核心思想，首先要追溯其形成的背景。东垣学术思想的创立，始于他对“外感”与“内伤”病的辨惑。东垣所处年代战乱频发，百姓饥劳交迫，寒温失所，疾病流行。针对当时许多医生对那么多患者的误诊，李东垣在奠基之作《内外伤辨惑论》中对此问题进行了辨解。针对将发于阴的饮食劳倦内伤病与发于阳的外感风寒相混淆的时弊，李氏提出了“内外伤辨惑”的论述，“以证世人用药之误”。

李东垣认为外感风寒与内伤脾胃均有恶寒发热、头身痛等阳气病变表现，如不细辨，容易误诊。外感是阳气遏阻，内伤是阳气虚弱，东垣特别提示“内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形，伤外为有余，有余泻之，伤内为不足，不足者补之”。强调虚实为辨别要点。东垣第二部著作《脾胃论》重申：“内伤不足之病，苟误认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之耳，然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”东垣向人们警示：外感与内伤疑似证的辨别关键，并创制了治疗内伤发热的经典方补中益气汤。从东垣列补中益气汤的“四时用药加减法”来看，临床范围较广，历代医家对之沿用不衰，实践中不断地加以发挥，应用拓展更为广泛，表明了脾胃对许多疾病发生与治疗有着重要影响。

2.东垣脾胃学说的核心

（1）风药与补气健脾药的协同效应：

东垣在《内外伤辨惑论》“饮食劳倦论”中创立的补中益气汤，可谓千古名方，并又创制了此类系列方剂，如升阳顺气汤，“暑伤胃气论”中的清暑益气汤、升阳散火汤，“肺之脾胃虚方”升阳益胃汤，“肾之脾胃虚方”神圣复气汤，以及《脾胃论》的补脾胃泻阴火升阳汤、调中益气汤、升阳汤、益胃汤；《兰室秘藏》的参术汤、升阳柴胡汤、养神汤；《医学发明》的人参益肺散、内托荣卫汤等。尽管这些方剂适用的病证有所区别，但其结构有共同特点，都以“风药”与补气健脾药配合为核心，取两者“辛甘益阳”的协同效应，这是东垣的重要学术思想之一。

“风药”，取自解表药。“表”与“脾胃”的生理功能有密切相关。《内经》言：“感于寒之为病，微则为咳，甚则为痛为泻”，其中“为咳”是因寒伤肺卫，“为痛为泻”是为寒伤脾胃，可见卫表与脾胃同具防御功能，只是所处层次不同。李氏《脾胃论》认为百病，无论外感、内伤，皆由脾胃衰而生，两者的病机同责之阳气病变，外感表证由阳气阻郁，内伤脾胃为中阳不足，有虚实区别，但在李氏诸方中，治疗外感阳气阻郁和内伤中阳不足，风药都是不可或缺的。风药升浮，具升腾之性，颇合脾之升清之功。周学海《读书随笔》言：“升阳或发散之剂，是助春夏之阳气，令其上升。”风药用于表证是发散作用，伸达卫阳，作用于脾虚证是升阳作用，鼓舞中阳。一表一里，其助阳之功使然。再如东垣言：“诸风药皆是风能胜湿也”，此亦契合脾喜燥恶湿之性，风药胜湿又能振奋脾阳，风药与补脾药的配伍故能相得益彰。

李东垣使用各种“风药”，意在通达助阳，升发阳气，临床对脾虚气陷，无表证之泄泻亦可配合解表药治疗，有时单用亦能奏功，诚如东垣之意：“升清而微微得汗，则阳气升腾，脾气未复，泄泻亦可愈”。唯风药用量宜轻，取其升清助阳之功。东垣言：“以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生。”可见升浮的风药，能助春升之气，升发肝胆之气，且能助长脾阳，即《内经》言：“土得木而达”之意。利用风药振奋脾之阳气，改善脾气郁陷的病变，此为东垣一大发明。东垣认为内伤虚损的原因是“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生”。东垣进一步阐发了《内经》谓：“辛甘发散为阳”的临床意义，提出“用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也”。意即辛味风药与甘味补脾药配合起协同效应，以助长阳气。诸风药，如升柴、荆防、羌独活、白芷、藁本、蔓荆子、葛根等，大都具升发阳气，助长脾阳作用。蒲辅周说：“阳气以通为补”。阳气不足则运行迟滞，补气当配阳动之味，气虚未及阳衰者，如配附子、肉桂之类温阳药，反而助火损伤元气，而配合轻剂量性温和的风药助阳更为适宜，所谓“风能壮气”，风药能增强补气药的功效。

李东垣在治疗内伤脾胃虚弱的诸方中，有侧重于补气而略于升阳，如黄芪人参汤、神效黄芪汤等，也有侧重于升阳而疏于补中，如升阳除湿汤、生姜和中汤、火郁汤等。这是东垣娴熟调理脾胃之手法，各取其长，巧妙地发挥升阳与补中之长而组方，提示后人用方，不可胶柱鼓瑟，要在师其理法。

（2）甘温除热法与“阴火”论：

李东垣从“内伤似外感”的辨惑中，提出内伤气虚发热，使用甘温除热法。本法可溯源至《素问·至真要大论》“劳者温之“损者益之”等论述。张仲景以桂枝汤辛甘化阳、酸甘化阴治疗“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者”，可见本法之端倪。而真正创立甘温除热法并充分运用于临床的当属李东垣。东垣学说认为由于精神，劳倦，饮食，外邪等因素引起脾胃之气损伤，脾运乏力，清阳下陷，形成中土空虚，易导致内外诸邪乘虚而入。外感多为六淫之邪，如东垣言“形气俱虚，乃受外邪”；内在多由离位之相火，即所谓“阴火”侵扰。无论是虚人外感发热还是内伤发热，都可应用甘温除热法。

对东垣提出的“阴火”概念，至今仍存争论，甚至有人认识不清，反而以为东垣所说“阴火”概念模糊。分析东垣“阴火”概念有四层含义：一是起于下焦，如“阴火也，起于下焦”，“是下元阴火蒸蒸发也”，“肾为阴火”。在生理上，下焦少火辅佐君火起温养全身作用；若此火亢盛起来则变为病理之火，即谓阴火。二是因虚而起，是由内伤元气不足引起的壮火，谓“元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心”。可见，阴火可起因于心火，但其源在下焦。下焦少火转化为阴火关键在于元气不足，故东垣将阴火又称“虚火”。三是移位而乘犯他脏。经云：“君火以明，相火以位”，在生理状态下，相火安于本位。在病变时亢盛的相火，即离位成为阴火，且上炎走窜侵犯他脏，如“阴火得以乘其土位”，“心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也”。东垣将阴火又称为心火、肾火、包络之火、脾火、肝火、肺火、五志之火等，并非对阴火的病位指称模糊不清，而是表明阴火的发生与表现具广泛性。四是会损伤元气。东垣强调：“火与元气不能两立，一胜则一负”，故东垣又将阴火称为“贼火”“元气之贼”，如不加干预，阴火愈盛则元气愈虚，元气愈虚则阴火愈盛，形成恶性循环，形成诸病。东垣《兰室秘藏》中言：“且火之与气，势不两立，故《内经》曰：壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气”。可见，东垣阴火理论是《内经》“壮火”概念的深化和发挥。概而言之，东垣认为“阴火”就是因脾胃虚衰、元气不足而起，乘虚而侵害机体之火。正如《内外伤辨惑论》言：“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉，其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳。”《素问·调经论》言：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳，其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阳者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”将疾病性质分为阴阳两大类，即生于阳者之外感病与生于阴者之内伤病。李东垣深研经典，创“阴火”一词，与《内经》有关理论一脉相承，所谓“阴火”即内伤之火，乃“生于阴”之疾。由于心、肾等脏的阳气因脾虚气乏，滋养不足，加上七情、劳倦等逼扰，即《内经》言：“阳气者，烦劳则张”，“少火”因元气不足而浮动，离位的下焦相火亢盛成“壮火”，成为“元气之贼”。由于“壮火食气”，使元气更虚。因气虚而离位之火，成为阴火，尤如离经之血即成为瘀血，输布障碍之津液即成为水饮、痰湿一样。在致病因作用下，维持人体生理功能的阳气、血液与津液运行异常均会变成致病之邪。《局方发挥》言：“五脏各有火，五志激之，其火随起”。《慎斋遗书·阴阳脏腑》言：“火在丹田之下火者，是为少火，少火则生气，离丹田而上者，是为壮火，壮火则食气，食气之火，是为邪火；生气之火是为真火”。以上诸论可佐释东垣之说。

（3）脾气虚陷的机制、病证及治疗：

内外许多致病因素均会导致脾胃气虚下陷，而脾胃气虚下陷，除了会发生“阴火”内扰，还会引起其他许多种病变，如六淫之邪侵袭，湿浊、热毒、痰饮、瘀血等内伤之邪蜂起，乘虚而侵土位，而产生诸病。兹将脾气虚陷，阴火等诸邪乘袭所造成的病机变化，如图11所示：

脾居中土，主升清。中气虚衰，脾土空虚，必然形成脾气虚陷，气陷成郁。其治疗是根据“虚者补之”，“陷者举之”，“郁者发之”的治则，李东垣除了采用芪、参、术、草，填补中土，还配用升麻、柴胡等升阳药。他释补中益气汤方义言：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之”，“引胃气上腾而复其本位”。东垣言：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳。”使用辛少甘多温平之味，补其阳气升腾，使“脾胃俱旺而复于中焦之本位，则阴阳气平矣”。气虚下陷病变表现常伴见“离位阴火”，还有外感六淫和湿热、痰瘀等，表现出各种不同的复杂病症，所以治疗用药还要根据所乘侵的病邪与兼夹证候不同而随证加减，见下表。

表中所示的加减法，如阳气郁陷症状不明显，以气虚为主，不必再加升阳风药。表证不重者，不必再加解表药，升其阳则表证自解。表现火郁明显者，则当加解表药。若火不盛不必加清火药，待脾气升，元气充则阴火自息。若火势剧则可随证择加清火药。如用大剂补气药，可加少量清火药，既制补气药之温，又防止补气有余生火。补中益气合活血化瘀在东垣著作中运用并非少见，现今临床上极为常用，尤其是妇科病，多发于下焦，久病则极易出现气虚下陷，兼夹血瘀、湿热之候。东垣的升阳举经汤（即补中益气汤合桃红四物汤化裁）治疗妇女经水不止，临床加减使用，颇有效果。补中益气汤配合祛瘀药的临床应用很广，上至心脑血管病，下及生殖、泌尿系疾病，无不涉及。

3.东垣脾胃学说的临床意义

东垣继承了《内经》的学术思想，又打破了《内经》以心为中心的五脏理论枷锁，改心为君主之官成脾胃为核心，创立“脾胃内伤，百病由生”学说，发展了中医理论，促进后世中医临床学的长足发展。

仲景创桂枝汤外治太阳，内治太阴，既可治外感发热，又可治内伤发热；东垣创立的第一方补中益气汤能治内伤气虚发热，亦能治气虚外感发热。这两方临床各科应用相当广泛，说明调理脾胃在治疗学上占有重要地位，也提示了外感表证与脾胃病变为中心的内伤杂病互有紧密联系，核心病机是阳气郁遏至虚亏，从实到虚不同层次变化。对此，东垣提出了“内外伤辨惑”，警示要充分辨别两者本质区别的同时，还提示了医者：临床上的外感与内伤是要发生转化的，不要拘于外感与内伤的界限，重在动态辨证，如果外感病在变化过程中出现内伤症候，同样要从内伤治疗。

李氏补中益气，升阳举陷的系列方剂，应用广泛，就补中益气汤而论，不仅用于中焦脾胃疾病，还常治疗头颅、五官、心肺诸疾，涉及外科、妇科、儿科、骨科、皮肤科等许多疾病，临床报道超过二百余种病症。可见东垣学术思想与临床治疗特色，并不囿于中土脾胃。东垣在《内外伤辨惑论》中提出“肺之脾胃虚”和“肾之脾胃虚”，更有特别的意义。上焦心肺疾患，凡症见气短不足以息，胸闷努力呼吸，声低懒言，脉象沉细而辨为中气虚陷者；下焦生殖、泌尿系统种种慢性疾病，尤其多见的妇科疾病，如先兆流产，子宫腺肌症，HPV阳性，子宫、卵巢手术后遗症等表现气虚下陷而见小腹及腰腹坠痛，伴少气懒言等气弱者，使用补中益气汤加减治疗均有优势。

东垣升阳益气法，以甘温除热清退“阴火”的学术创新，起承前启后作用。火热论派刘河间提出火热成疾多由“怫郁”，东垣受其启发，将“火郁发之”之治，在理论上充分阐发，实践上广泛应用，启迪了后人的临床思路，影响了丹溪学派的形成。读现代名医赵绍琴《赵绍琴临证医案精选》及国医大师李士懋《火郁发之》诸多案例，可见一斑。临床对“火郁”证的辨识颇为困难，治疗更为不易，现代名医仝小林在《论“火郁”辨治》提出东垣升阳散火汤（阳气遏型火郁）、补中益气汤（阳气虚型火郁）、升阳益胃汤（湿热郁遏型火郁）3方，是治疗火郁之效方，并列四案佐证，是深得东垣之精奥。

东垣的脾胃学说并非强调补脾而疏于补肾，而是认为肾虚可以通过补脾来改善。因为脾肾之间相互滋养，他在《医学发明》中论述了虚损及肾与治法，提出“损其肾者益其精”“两肾有水火之异”，并记载了不少补肾的有效方剂，如还少丹、天真丹、水芝丸、离珠丹、巴戟丸等功用，至今仍为临床习用，笔者尝以还少丹用于治疗某些老年性疾病，确实名不虚传，对改善老年性痴呆症状有确切效果。东垣学说影响了后世许多名医家的学术思想形成与发展，明代以后，私淑李杲的医家则更多，如薛立斋、张景岳、李中梓、叶天士等人，无论在理论研究或医疗实践中，都仰仗李氏学说而有新的建树。

参考文献

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（本文发表于《浙江中医药大学学报》，2016，40（12）：910-913.）