论辨识证候的真假应注重脾胃症状
临床辨证，最难的莫过于病候出现真假证时，如何去辨清证的本质。临床遇到疑似于表里、寒热、虚实和燥湿之间的病证，诊断困难，需要四诊合参。如果四诊获得的症象之间出现矛盾该如何决定取舍？有前贤提出“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌”，认为证候出现真假，可依据脉象决断，如果脉象出现假象，则可“舍脉从证”，凭舌诊去判定。然而，临床所见舌象亦有真假，所谓“舍症从脉”和“舍脉从舌”的判定方法，都存在着不确定性。那么临床辨识证候的真假，究竟凭什么为最可靠依据？笔者从诸多的文献查阅与长期的临证观察，认为辨别证候真假应当注重于“脾胃”所表现的证候，其可靠性最强，临床碰到辨表里、辨寒热、辨虚实及辨燥湿时出现真假证，应以脾胃反应症候为主要判定依据，应用于临床甚验。
1.从脾胃症状表现辨识表里证的真假
如何判断一个证候，究竟治表还是治里？最早在《伤寒论》，仲景做出提示：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。”临床所见“身疼痛”有表证亦有里证，若处急重之候，如何判定救里还是救表，主要看脾胃症状：如“下利清谷”为脾阳衰微，有下脱之危，急当救里；如“清便自调”，脾胃功能正常，则病在表，当治表。
辨别外感表证与内伤里证疑似之惑，最经典的著作是李东垣《内外伤辨惑论》。外感风寒与饮食劳倦内伤，临床表现的共同症状：头痛、恶寒、发热，但两者存在本质的区别。东垣特著《内外伤辨惑论》警示后人，莫将内伤脾虚证误为外感风寒表证。论中认为辨别外感表证与内伤里证主要是在于有无脾虚气弱的表现（详见前《论<内外伤辨惑论>辨虚实本质及内外伤的相关性》一文），东垣提出的内伤似外感的辨别要点，给后世做出示范。《古今医案按·伤寒》载：“项彦章治一人，病发热恶风，自汗，气奄奄勿属。医作伤寒治，发表退热而益剧。项诊其脉阴阳俱沉细且微数，以补中益气汤进之。医曰：表有邪而以参芪补之，邪得补而愈甚，必死此药矣。项曰：脉沉，里病也……气不属者，中气虚也，是名内伤，经云：劳者温之，损者益之。饮以前药而验”。本案气虚内伤类伤寒表证，辨别主要在“气奄奄勿属”，是中气虚，为内伤之明证。
人类在发展进程中，经常遭到可怕的传染病侵扰。东垣时代发生的“内伤似外感”死亡率很高，从现代眼光来看，其发病相似，极似传染病。因为当时处境的人们抗病力极度低下，被感染的几率很高，病情烈性程度可想而知。东垣给外感病的“变异证”治疗打开了崭新大门，对后世中医治疗学影响很大。侯钓宝报道，治田姓15岁患者，高热恶寒、头痛呕吐，入院诊为病毒性脑膜炎，西医治疗仍高热不退，患者表现渴喜热饮，饮食无味，少气懒言，四肢无力，舌淡，脉虚软无力而数。治用补中益气汤加半夏、黄连、兰根。一剂热减，头痛呕吐止，能进食。二剂症除。中医辨治疾病，不在追寻致病的直接病因，而注重病因作用于机体所发生的证候反应，即“审证求因”。故在外感热病变化时出现脾虚气衰证候，就用补脾益气法治疗，这是东垣提出“内外伤辨”的真谛。
【病例1】
杨某，男，42岁。初诊日期：2011年10月21日。高热10天不退，用过“感冒”退烧药，在本院门急诊连续使用多种抗生素等治疗10天，高烧仍然不退，转中医门诊。诊患者：头痛恶寒，干咳少汗，纳呆便结，口不渴，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉浮数重按无力。每天下午体温：39.2～39.6℃，血常规正常，肝功能：总胆红素：52μmol/L，ALT：153U/L，AST：92U/L。病始劳累后冲澡受凉，气虚邪陷不解，久用抗菌消炎徒伤胃气致肝功损害，用甘温除热法。处方：生晒参6g，附子10g，干姜6g，当归10g，白英15g，杏仁10g，茯苓15g，炙甘草5g。每天1剂，煎汁分次温服，1剂应，2剂烧退，3天后复查肝功能，总胆红素正常，ALT：56U/L，自觉症状若失。
2.辨寒热的真假，重点在脾胃的反应症状
病情出现寒热之假象，临床并非少见，一般认为疾病发展到严重阶段，有时会出现与疾病本质相反的一些假象，如“寒极似热”“热极似寒”，即真寒假热证，真热假寒证。其实临床上寒热证出现假象，并非都是疾病发展到极期，在一些疑难病证，顽固性疾病亦颇为常见。寒热证候出现真假疑惑时的辨别，最重要的是求证于脾胃的症状反应。什么道理？因为人们对药物寒热性能的认识，主要来自口服后的脾胃反应。病证的寒热概念以及药性的寒热概念的形成，都是根据药物经口服，通过脾胃吸收所反映出来的征象表现，而逐渐总结出来的。所以脾胃对寒热病变的反应最为灵敏、确切。如真寒假热证，《伤寒论》的阴盛格阳证，假热之象表现“身反不恶寒，面色赤”，内有真寒表现“下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝”。脾主升清，脾主四肢，可见出现的真寒之象，为脾阳虚衰的“下利、肢厥”。反之，如真热假寒证，称“阳盛格阴”，其内热愈甚则四肢愈冷，故谓“热深厥亦深”，假寒表现“手足厥冷，脉沉”，而真热表现出“烦渴喜冷饮，口臭，大便燥结或热利下重”，为胃腑热盛之候，即是病的本质。
临床一些疑难病症，表现症状往往错综复杂，辨证处在寒热真假疑似之间，常用“投石问路”，即探病法，主要是观察脾胃的反应症状来做判定。叶天士言：“病人饮蔗即中脘不舒，顷之少腹急痛便稀，其胃阳大伤明甚”。“病人食姜稍舒者，得辛以助阳之用也”。这是食物试探法。最简便的探病法是饮水，所以问诊：“口渴喜热饮还是喜冷饮”非常重要。张景岳在《景岳全书·寒热篇》辨“寒热真假”说：“但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之；假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之。”临床实践表明脾胃对寒热的反应敏感度较高：若喜饮凉水多热证，喜饮热水多寒证，饮水越热越舒则表示阳气越虚。程国彭《医学心悟》提出：“因下元虚冷，频饮热汤以自救”，确为经验之谈。《古今医案·伤寒》记载：“喻嘉言治徐国珍，伤寒六七日，身寒目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医急治承气将服。喻诊其脉洪大无伦，重按无力，乃曰：是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒；观其得水不欲咽，而尚可咽大黄、芒硝乎？”即以四逆加人参汤煎成冷服，再剂即“微汗热退而安”。俞震按此案辨别之要：“有漱水不欲咽，一证可据”。是由内有真寒（属水）而格水。类此医例现今杂志亦有报道。可见困惑于寒热证象模糊之时，唯是脾胃（开窍于口）之喜恶显露出了真相。
【病例2】
洪某，女，66岁。初诊日期：2009年4月11日。头晕目眩反复发作5年。近10余天眩晕发作，行走不稳，素有高血压病史，服用降血压药感脘胀恶心，易中医诊治。初诊患者，头晕寐差，目眩口干，舌红苔光剥少津，脉弦大。血压175/102mmHg。以水亏木旺治，投滋水平肝之方，眩晕依然，呕吐清水，食欲减退。复诊：体丰睑浮，劳累则气喘，口干须热饮，喜食用姜汤，腰膝畏寒，脉大重按无力。证属脾阳虚亏，命门火衰，以温脾补肾法，处方：党参15g，白术15g，茯苓20g，附子10g，干姜5g，山萸肉15g，丹皮10g，熟地25g，肉桂2g，山药30g，泽泻10g，炙甘草5g。每天1剂，嘱先少量频服。3天后纳增晕减，服7剂自觉症状基本控制，血压正常。第二年夏劳后饮凉，晕作恶心，投以原方，3剂即效。嗣后间断服用上方，追访半年，血压一直平稳。
3.辨虚实的真假，先察脾胃的症状与体征。
临床上虚证与实证发展到严重阶段，有时会出现假象，即所谓“至虚有盛候，大实有羸状。”如何判别真假呢？有些医籍强调舌诊辨虚实，如《辨舌指南》言：“察舌可占正之盛衰”；“辨舌质，可诀五脏之虚实。”但从临床实践看则不然，《古今医案按》言：“若以舌色辨虚实，则不能无误”。可见辨虚实，不可单以察舌为依据。有些医家提出辨虚实关键在脉象，如张景岳说：“虚实之要，莫逃乎脉”。其实以脉象决断虚实，亦存在不确定性。如《伤寒论》少阴病中的三急下证，脉象虽为微细，但证候表现出“口燥咽干”，“心下痛”，“腹胀不大便”等胃腑实热证候，须以大承气汤“急下之”。其少阴病脉微细表现只是“假象”，中土反映出的症候才是真相。
对“大实有羸状，至虚有盛候”的辨别，《顾氏医镜》做了阐述：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”“寒积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状。”认为虚证则是胃脘痞痛，“按之痛止”，气短，脉无力；而实证寒积在中，“按之则痛”，气粗，脉有力。判别均以中土脾胃的反应症状与体征为依据。
治病察虚实，必先察脾胃之虚实，《医述·脾胃》言：“治病不察脾胃之虚实，不足以为医”。可见察脾胃之虚实对辨证很重要。脾居中土，旁系四脏。凡疾病的发展，虚实变化，大都会产生脾胃功能失调，出现腹部征象。日人吉益东洞曾说：“腹者生之本也，故百病以此为根，是以诊病必须候腹”。腹诊对中医临床辨证非常重要，尤其对病证虚实的辨别。丹波元简《诊病奇侅》极推崇腹诊：“以坚软拒按与否，可以知虚实也”。近代名医范文甫医案：“林某男性，发热九天，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，医皆以为阴寒证。范老诊之，两手皆无脉，用手按其腹，病人用手护之，皱眉作苦楚状，诊两足趺阳脉动，皆有力，乃决其腹内有燥矢也。与重剂大承气汤投之，得燥矢五六枚，神志清楚，病瘥。”案中辨虚实提及诊趺阳脉，实际意义并不大，临床很少应用；本案判断着眼在腹部触痛拒按。《古今医案按》中亦有类似的李士材医案记载。张仲景在《金匮要略》中说：“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，可下之。”腹痛的虚实鉴别要领，在于腹部切诊坚软拒按与否：腹痛按之痛甚为实证，如《伤寒论》小陷胸汤证，表现“正在心下，按之则痛”；按之痛减轻为虚寒证，如《伤寒论》小建中汤证，表现“腹中急痛”，喜得温按。临床报道，陈国权治黄某腹痛，呕吐，不食，有多次腹部手术史，住院诊断肠粘连伴肠梗阻，经禁食、输液、抗生素等治疗无效。患者神疲乏力，头晕肢冷，上腹广泛压痛，喜得温按，腹软便溏，属虚寒腹痛。用黄芪建中汤加党参治疗，10天后腹痛消失出院。本例肠梗阻，腹痛呕吐，病似腑气不通，但表现“喜得温按，腹软便溏，神疲乏力”，属脾胃虚寒证，故以温补获效。
辨别虚实从脾胃的反应症候上去判断，容易明了。所谓：“实则阳明，虚则太阴”，病变实证主要表现出阳明胃腑实，虚证则主要表现为太阴脾土虚。比如喘证之危重症出现呼吸衰竭，究竟属虚证还是属实证，主要辨别就在脾胃。呼衰属虚，气息奄奄，气不接续，大汗淋漓，纳呆便溏，中气将绝，急需益气固脱，须用生脉、参附以益气固脱；呼衰属实，呼吸急促，气粗身肿，腹胀便秘，需速通腑宣泄，如钟恺立等报道，急性呼吸窘迫综合征出现腹胀便秘，配合大承气汤通腑治疗能明显提高效果。
【病例3】
葛某，女。63岁，初诊日期：2013年11月6日。腹胀阵痛12天，加剧2天。3年前因子宫颈癌做子宫全切手术，当时经过良好。西医诊断：粘连性肠梗阻，收入院。5天来以西药导泻、灌肠及中药攻下通便，效果不明显，感浑身乏力，行走气短，纳入恶心，转诊中医。刻诊患者：少气懒言，食欲不振，脘腹胀痛，少进粥汤则胀甚，偶得矢气则稍舒，腹胀以少腹为甚，按之软无所苦，后重便艰，尿少，舌淡苔灰黄腻，脉重按无力。证属中虚气陷，传导无能，故愈下愈闭，徒耗正气，愈致病笃。治当补中益气，以补启闭。处方：炙柴胡3g，炙升麻3g，党参30g，黄芪30g，肉苁蓉15g，白术30g，当归10g，白芍20g，枳壳10g，莪术10g，三棱10g，炙甘草5g。每天2剂，1剂少量频服，1剂煎汁保留灌肠。当夜觉肠鸣，得矢气，翌日便行，腹胀痛减；第3天排下黑便甚多，尿亦畅，舌苔转薄，能进食。停用灌肠，以上方加减调治半月而愈。
4.燥与湿的辨证主要在于脾胃
燥证与湿证是临床最常见病证，单纯的燥证、湿证诊断并不困难，但燥湿在病变过程中，常常出现燥中夹湿或湿病夹燥，甚至是燥证似湿，湿证似燥，出现假象时，给诊断带来了困难。《读书随笔》言：“燥湿同形者，燥极似湿，湿极似燥也。<内经>以痿躄为肺热叶焦，以诸痉强直皆属于湿，其义最可思。故治法有发汗利水以通津液，有养阴滋水以祛痰涎者。”临床常见：湿证表现口渴，便秘尿赤；燥证表现胸满，便溏咳痰。更有病湿脉涩，病燥脉滑。此类“湿证似燥，燥证似湿”之症象，临证不可不察。燥湿是由于人体水液代谢障碍所致的病证，体内水液不足则为燥，水液运行停滞即为湿。水液代谢与肺、脾、肾三脏有关，但主要在脾胃。脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，所以燥湿病证的形成主要责之于脾胃，故对燥湿病证的辨证，以脾胃的反应症状最为真实。
通常辨燥证与湿证，以口渴与不渴作区别，其实这种辨别比较模糊。阴虚内热多口渴，阳虚内寒亦有口渴，仲景早有明训，不可不知。水液赖阳气运化，才能输布，故不独阳热灼伤阴液，导致阴津虚亏，产生口渴，如阳虚不能蒸腾，阴液不能输布，致脏器水液润养不足，亦会口渴。所以“口渴”，有由津液亏耗，也有因水停不化，辨别主要依据口感与脾胃反应症状。阴液虚亏之口燥，渴喜凉饮，饮后脘腹畅快，症状随之改善；水湿停滞之口渴，渴喜热饮，或饮水不欲咽，或饮入脘腹不适，甚至水入则吐。
辨别燥湿，一般认为以舌诊较为可靠，其实不然，特别是老年人、久病，容易出现假象。昔曾治一老媪，76岁，纳食脘胀，肢困乏力，舌淡苔厚白腻满布，脉象弦滑。多处求医，大都以健脾祛湿法治疗，反致舌燥口渴，纳食减退，苔愈厚腻。视其形瘦素喜滋润食品，径以滋阴药投之，竟获奇效，纳进腻苔减大半。石寿棠谓：“六气伤人，因人而化：阴虚体质，最易化燥……即湿亦化为燥”。复杂之证辨别不可囿于表象，必须要问清饮食习性及体质特征，或先用饮食试探其胃肠反应情况，再下药则易中的。
燥湿证之表现不独与体质有关，还有明显地域性：西北地区多干燥，东南地区多潮湿。比如临床常见盗汗，大多责之阴虚火旺，治疗不外滋阴降火、养血敛汗，使用当归六黄汤、麦味地黄丸等。但盗汗不少属于湿郁化热，特别是东南之域患者，如叶天士说；“吾吴湿邪害人最广……在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”。本市地处沿海，盗汗因于湿热者屡见不鲜，因其表现有“状若阴虚，病难速已”特点，易于误诊，务须明辨。湿热内郁之盗汗，亦有午后潮热，口干肢困，但是渴不欲饮，身重脘痞，或恶心呕吐，口苦糊黏，或便溏不爽，尿短而赤，苔腻，脉濡数或滑数。如湿热久羁，伤阴耗液之盗汗，更与阴虚盗汗相似，尤须细辨，必详察脾胃诸症象，庶不致误。
【病例4】
金某，女，56岁。2013年8月21日。患肺结核8年，去年秋咳嗽咯血，间作盗汗，经抗结核治疗，症状缓解。今年入夏，时常头重如裹，心烦潮热，夜寐汗出，咳嗽气逆，几易西药治疗无效，感脘腹胀闷，纳食不振。转诊中医，以滋肺养阴，培土生金等法治疗，投百合固金汤、六君子汤等加减效果不显。复诊患者：头昏重胀，午后潮热，入夜盗汗，心烦口苦，咳嗽少痰，脘痞恶心，纳呆便溏，舌淡苔微黄腻，脉小滑数。肺结核盗汗，大都从阴虚火旺论治，但此证属湿热上蒸，迫津外泄，治当清宣利湿，和中理气。处方：桑叶10g，藿香10g，杏仁10g，茯苓15g，朴花6g，制半夏10g，瓜蒌皮10g，黄芩10g，米仁30g，竹茹10g，百部10g，蔻仁5g，谷麦芽各15g。服3剂盗汗即止，胃纳增加，再以上方加减调治2周，诸症悉除。
5.结语
临床辨证碰到表里、寒热、虚实、燥湿证候表现复杂，特别是急重病症，处于真假难辨之际，究竟凭什么为最可靠依据？李中梓《医宗必读·脉法心参》提出：“从症不从脉，从脉不从症”，“世有切脉而不问证，其失可胜言哉”。四诊合参，自不待言。但是如果四诊获得的症状与体征出现相互矛盾，让人难以定夺，此时究竟“从症”，还是“从脉”呢？临床观察，主要是从脾胃所表现的症象进行判别。
脾胃在临床诊治占重要位置，早在《内经》就提出脾胃在五脏六腑的核心作用，认为肝、心、肺、肾四脏应春、夏、秋、冬四时，脾通于土气，分旺四季，故谓脾旺四季不受邪。从方位看，东南西北分别主于四脏，脾土居中，旁系四脏。《灵枢·五味》提出：“五脏六腑皆禀气于胃”，强调脾胃对人体的重要作用。在脉象诊断上：《素问·平人气象论》言：“人无胃气曰逆，逆者死”；提出脉动以胃气为本，四时之脉若无胃气即为死证。金元医家李东垣根据《内经》精神，提出“内伤脾胃为主论”，确立了脾胃为脏腑的中心，给许多内伤病、临床各科提供了治疗大法。东垣强调“人以胃气为本”，在《脾胃论》中言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤……脾胃既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也。”人体防病复元全赖元气，元气充足与否，全在脾胃，“脾胃内伤，百病由生”，一旦发病，无不涉及脾胃。所以许多疾病的诊断辨证要充分考虑到脾胃，特别对病证出现真假疑似难决之际，往往在脾胃的表现症状中显露出真相。
上溯中医药形成历史，中药起源于“神农尝百草”，祖先对中药的性能认识，首先通过口尝与口服，从脾胃的反应征象中总结出来。如植物入口辛辣刺激，下咽燥热，继而食欲增进，消化旺盛者则属热性药；若植物入口淡无味，下咽即泛恶欲呕，甚至腹痛便溏者为寒性药。中药的给药途径，主要是口服，认识药性主要以脾胃的反应现象为基础，中药所起的清、温、补、泻等功效也是通过脾胃的消化吸收所产生的结果。所以辨别病证的真假，应该是脾胃所反映出来的症状最为可靠，临床实践亦表明如斯。
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（本文发表于《中华中医药杂志》，2016，31（4）：1262-1266.）